椎间孔镜病例(病历)怎么写?附模板

医院开展一个项目,前期对于病例的书写有点难度,这里给出一个基本模板,在此感谢佀医生的分享,对椎间孔镜技术感兴趣的朋友可以移步佀医生的椎间孔镜技术博客:http://www.zjkj.org/

一、椎间孔镜技术手术入院记录

姓名:XXX      住院号:

入  院  记  录

姓名:xxx         出生地:济南市

性别:男          职  业:职工

年龄:38岁       入院日期:2011.10.28.11:20

民族:汉          记录日期:2011.10.28.12:20

婚否:已婚        病史陈述者:患者本人(电话:)

主诉:进行性加重的左腿疼2个月余,腰疼月余。

现病史:患者2个月前因扭伤后出现左下肢酸胀、麻木,渐出现跛行。曾自行“贴膏药、烤电”治疗,症状缓解不明显。

2011-9-15于山东中医药大学附属医院行CT(号:82**0)检查诊断为:L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出。并给予“口服药物”治疗,疗效欠佳。1个月前出现腰部酸胀、疼痛,弯腰、翻身受限,坐立时间长腰骶部有坠胀感。曾于当地门诊行“腰部局部药物注射”治疗,症状无明显缓解。

2011-10-3就诊于济南市第三人民医院,诊断为腰椎间盘突出症,并给予“输液”治疗,疗效欠佳。为进一步治疗,今来我院就诊,门诊以腰椎间盘突出症收住院。发病以来睡眠欠佳,饮食尚可,大小便正常。

既往史:有青霉素药物过敏史;14年前右下肢有摔伤史;18年前左小腿内侧有外伤史,行“清创缝合术”; 否认冠心病、高血压病、糖尿病病史;无肝炎、结核等传染病史;无输血史。

个人史:生于原籍,未到过外地居住,无烟、酒不良嗜好,无化学及放射性毒物接触史。

婚育史:27岁结婚,婚后育有1子,身体健康,配偶身体健康。

家族史:有糖尿病家族病史及遗传病史,余无特殊记载。

医师签名:xxx

二、椎间孔镜手术体格检查

体温  36℃    脉搏75次/分     呼吸16次/分   血压110/80mmHg

发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻腔通畅,无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,牙列整齐,口腔粘膜无溃疡,扁桃体无肿大,咽部

无充血。颈部活动不受限,气管居中,甲状腺无肿大。颈静脉无怒张。胸廓

对称无畸形,两侧呼吸运动对称,语颤正常,双肺叩诊清音,两肺呼吸音清

晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未扪及细震颤,心界叩诊不扩大,

心率75次/分,心律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢详见专科情况,左下肢内侧可见约5cm的陈旧性手术疤痕,愈合好。肱二、三头肌腱反射、踝反射等生理反射存在,巴彬斯基、欧本汉姆、夏道克、赫夫曼、克尼格征病理反射未引出。

三、椎间孔镜专科检查情况

躯干前倾,行动拘谨,重度跛行,腰部活动受限,腰椎生理曲度存在,腰椎侧弯,腰肌僵硬,L4、L5棘突及棘突左侧压疼、叩击疼,左下肢放射疼,小腿外侧皮肤感觉无迟钝,直腿抬高试验左侧20°、右侧30°,加强试验左侧(-)、右侧(-),拇趾背伸肌力左侧Ⅱ级、右侧Ⅳ级,“4”字试验左侧(-)、右侧(-)。

化 验 及 特 殊 检 查

2011-9-15山东中医药大学附属医院CT(号:82530)检查显示:L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘见向后方突出,其后硬膜囊受压,椎管不窄。诊断为:L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出。

2011-10-28本院心电图提示:

1、窦性心律;

2、心电图大致正常。

初步诊断:

腰椎间盘突出症

医师:xxx

确定诊断:腰椎间盘突出症

医师:xxx

四、椎间孔镜手术记录

济  南  市  xxx  医  院

科室:外科                 手  术  记  录        住院号:*****

姓名:XXX  性别:男  年龄:38岁   病室:3-1  床号:2床
手术日期及时刻:2011年11月3日17时20分
术前诊断:腰椎间盘突出症
术后诊断:腰椎间盘突出症
手术名称:L4-L5侧入路椎间孔镜髓核摘除术
手术指导者:XXX
手术者:xxx               助手:xxx
麻醉方式:局麻            实施麻醉医师:术者
手术经过术中出现的情况及处理:
病人俯卧于手术台,胸髂部垫枕约10cm,腹部悬空。C型臂透视定位于
L4-L5间隙,标记棘突中线。L4-L5间隙左侧旁开11cm,标记穿刺点。常
规术区皮肤消毒、铺巾。1%利多卡因3ml穿刺点局部麻醉,麻醉成功后尖
刀片切开穿刺点皮肤约0.8cm。C臂引导下穿刺针进针回抽无血同时麻醉至
靶点位置。注入1%利多卡因5ml,置入导丝,顺导丝旋入1-3级逐级套管,
C臂透视套管前端正位于椎弓根连线,侧位于间盘后缘, 置入工作通道,
台下调试影像系统至图像清晰。入镜观察,持续生理盐水冲洗。术野镜下
双极电凝止血,转动工作通道,使通道缺口壁将神经根及硬膜囊挡在后内侧,
可见突出间盘,4mm环钻行后纵韧带及纤维环开窗,不同髓核钳交替使用
钳取髓核约2g,置入消融电极入盘内多点消融、电凝,退电极于开窗处,
热凝开窗口。镜下观察无活动性出血。神经根松弛。硬膜囊搏动可,退出内
镜及工作通道,切口缝合一针,纱布包扎。手术结束,麻醉满意,术中病人
无特殊不适,安返病房。
手术者签名:xxx

五、椎间孔镜病程记录一首程

2011年10月28日11:50首次病程记录

患者:XXX、男、38岁,主因“进行性加重的左腿疼2个月余,腰疼月余”于2011年10月28日11:20入院。

病例特点:

1、中年男性,经治疗无效而来我院;

2、进行性加重的左腿疼2个月余,腰疼月余;

3、躯干前倾,行动拘谨,重度跛行,腰部活动受限,腰椎生理曲度存在,腰椎侧弯,腰肌僵硬,L4、L5棘突及棘突左侧压疼、叩击疼,左下肢放射疼,小腿外侧皮肤感觉无迟钝,直腿抬高试验左侧20°、右侧30°,加强试验左侧(-)、右侧(-),拇趾背伸肌力左侧Ⅱ级、右侧Ⅳ级,“4”字试验左侧(-)、右侧(-);

4、特殊检查:CT检查诊断为:L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出。

初步诊断:腰椎间盘突出症

诊断依据:

1、进行性加重的左腿疼2个月余,腰疼月余;

2、躯干前倾,行动拘谨,重度跛行,腰部活动受限,腰椎生理曲度存在,腰椎侧弯,腰肌僵硬,L4、L5棘突及棘突左侧压疼、叩击疼,左下肢放射疼,小腿外侧皮肤感觉无迟钝,直腿抬高试验左侧20°、右侧30°,加强试验左侧(-)、右侧(-),拇趾背伸肌力左侧Ⅱ级、右侧Ⅳ级,“4”字试验左侧(-)、右侧(-);

3、特殊检查:CT检查诊断为:L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出。

鉴别诊断:

1、腰肌劳损、棘上、棘间韧带损伤:均系慢性损伤性炎症所致,多无明显外伤史,可长期不愈,部分疼痛可向腰骶部放射,但一般无神经根刺激症状,腰椎CT无明显改变。

2、椎弓根峡部不连与椎体滑脱症,可出现腰痛,亦可有神经根症状,一般行腰骶部X线斜位片或腰椎侧位片可确诊。

3、椎管狭窄症:以下腰痛,马尾神经及腰神经受压为主要特点,CT检

查和椎管造影可以确诊。

4、梨状肌综合症:病人以臀部痛或下肢疼为主要表现,体检时可见臀部肌肉萎缩,臀部深压疼及直腿抬高试验阳性,但神经定位体征多不明确。

诊疗计划:

1、等离子射频消融术;

2、腰椎侧隐窝三氧注射术;

3、活血化瘀药物静脉注射。

医师签名:xxx

六、椎间孔镜术前小结

患者XXXX,男,38岁,因进行性加重的左腿疼2个月余,腰疼月余,于2011年10月28日入院。入院时查体:体温36℃、脉搏75次/分、呼吸16次/分、血压110/80mmHg。心肺(-),肝脾肋下未触及。躯干前倾,行动拘谨,重度跛行,腰部活动受限,腰椎生理曲度存在,腰椎侧弯,腰肌僵硬,L4、L5棘突及棘突左侧压疼、叩击疼,左下肢放射疼,小腿外侧皮肤感觉无迟钝,直腿抬高试验左侧20°、右侧30°,加强试验左侧(-)、右侧(-),拇趾背伸肌力左侧Ⅱ级、右侧Ⅳ级,“4”字试验左侧(-)、右侧(-)。

术前诊断:腰椎间盘突出症

手术指征:诊断明确。患者进行性加重的左腿疼2个月余,腰疼月余,症状明显。功能障碍,体征典型。现病人一般情况好,入院完善专科检查及辅助检查,考虑无手术禁忌症,尚可耐受等离子射频消融术及腰椎侧隐窝三氧注射术。

手术名称和方式:等离子射频消融术、腰椎侧隐窝三氧注射术。

麻醉方式:局部麻醉。

注意事项:

1、手术前给予地塞米松5mg肌肉注射,以防过敏反应及神经根水肿。

2、注意避开腹主动脉,以防伤及腹主动脉造成出血。

3、注意无菌操作,防止感染。

4、术中C型臂定位,以保证穿刺准确无误地进入靶点位置。已与病人及直系亲属谈明手术的必要性和危险性,及术后可能出现的各种并发症,病人及亲属同意手术,对可能出现的各种意外表示理解,并已在手术同意书上签字。手术定于2011年10月28日下午进行。

医师签名:xxx

七、椎间孔镜术后病程记录

患者XXXX,男,38岁,因腰椎间盘突出症于2011年10月28日16时00分在局部麻醉下行等离子射频消融术、腰椎侧隐窝三氧注射术,病人术中生命指征平稳,无明显不适,于17时00分安返病房,患者感觉良好。嘱平卧48小时,给予抗生素预防感染,复方骨肽静脉给药,以改善血液循环,促进疾病恢复,密切观察病情变化。

副主任医师:xxX

姓名:XXX 性别:男年龄:38岁  病区:3-1 床号:2床住院号:

2011年10月29日8时

入院第二天,患者一般情况可,饮食、睡眠尚可,二便正常。自述腰及左下肢疼痛症状较前稍减轻。查体体温:36.3℃, 脉搏65次/分,呼吸18次/分,血压122/85mmHg。腰部制动位置,直腿抬高试验左侧30°、右侧40°,踇趾背伸肌力左侧Ⅲ级,右侧Ⅳ级。患者经治疗后症状有所改善,嘱继续给予腰部制动、改善血液循环药物。继续观察病情变化。

                                      副主任医师:xxx

2011年10月30日8时

入院第三天,患者一般情况可,饮食、睡眠尚可,二便正常。自述腰及左下肢疼痛症状明显减轻。腰部制动位置,直腿抬高试验左侧40°、右侧40°,踇趾背伸肌力左侧Ⅲ级,右侧Ⅳ级。患者经治疗后症状有所改善,嘱继续给予腰部制动、改善血液循环药物。继续观察病情变化。

                                    副主任医师:xxx

2011年10月31日16时

入院第四天,患者精神状态好,半卧位,二便正常。患者腰部疼痛较前两天稍有加重。查体:一般情况尚可,腰部活动稍受限,腰椎棘突左侧稍有压痛。XXX主任查看病人后分析,患者因长期患病,引起周围组织粘连所致。建议给予小针刀治疗,并于下午3时20分为病人实施了治疗,治疗过程顺利,治疗后病人感觉腰部疼痛症状明显减轻。其它治疗同前。继续观察

副主任医师::XXX

2011年11月3日16时

入院第七天,XXX副主任医师查房:患者诉腰腿仍疼痛,精神状态尚好,心肺、腹未及明显异常,饮食、睡眠尚可,二便正常,体温不高。专科检查同前。术前常规检查无异常。XXX副主任医师查看过病人并分析患者CT片子认为:患者症状为L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘见向后方突出,其后硬膜囊及神经根受压。而患者目前症状主要为L4-L5病变表现,应行L4-L5侧路椎间孔镜髓核摘除术,向家属充分交代病情及对术中各种意外及及术后可能出现的各种并发症。家属表示理解并同意L4-L5侧路椎间孔镜髓核摘除术手术方案。

副主任医师:xxx

2011年11月3日18时40分

于今日17时20分在局麻下行L4-L5侧路椎间孔镜髓核摘除术,历时1小时,手术顺利,术中病人无明显不适,安返病房。术后继续给予抗感染治疗。嘱密切观察患者病情变化。及时处理。

副主任医师:XXX

姓名:XXX 性别:男年龄:38岁  病区:3-1 床号:2床住院号:****

2011年11月4日8时

入院第八天,XXX副主任医师查房:患者精神可,饮食、睡眠尚可,引流正常,大便未排。

副主任医师:xxx

2011年11月7日8时

入院第十一天,患者一般情况可,饮食、睡眠尚可,二便正常。自述腰及左下肢疼痛症状明显减轻。腰部制动位置,直腿抬高试验左侧70°、右侧80°,踇趾背伸肌力左侧Ⅳ级,右侧Ⅳ级。患者经治疗后症状有所改善,嘱继续给予腰部制动、改善血液循环药物。继续观察病情变化。

                                         副主任医师:xxx

2011年11月10日16时

入院第十四天,患者精神状态一般,半卧位,饮食、睡眠尚可,二便正常。患者左下肢疼痛较前两天稍重。查体:一般情况尚可,腰部活动稍受限,左下肢外侧疼痛。XXX查看病人后分析,患者因长期患病,引起坐骨神经嵌压所致。建议给予腰椎坐骨神经粘连松解术治疗,并于下午3时00分为病人实施了治疗,治疗过程顺利,治疗后病人感觉腰部及左下肢疼痛症状明显减轻。其它治疗同前。继续观察

副主任医师:xxx

2011年11月11日15时

患者病情明显改善,腰部及左下肢疼痛感消失,精神状态良好,饮食、睡眠及二便正常。XXX医生查房认为病情基本好转,今日可以出院。

                                         副主任医师:xxx

八、椎间孔镜出院记录

姓 名:XXX      住 院 科 别:外科

性 别:男        入 院 日 期:2011年10月28日11时20分

年 龄:38岁     出 院 日 期:2011年11月11日15时00分

婚 姻:已婚      住 院 天 数:14天

入院情况:患者因进行性加重的左腿疼2个月余,腰疼月余,于2011年10月28日入院。查体:体温36℃、脉搏75次/分、呼吸16次/分、血压110/80mmHg。心肺(-),肝脾肋下未触及。躯干前倾,行动拘谨,重度跛行,腰部活动受限,腰椎生理曲度存在,腰椎侧弯,腰肌僵硬,L4、L5棘突及棘突左侧压疼、叩击疼,左下肢放射疼,小腿外侧皮肤感觉无迟钝,直腿抬高试验左侧20°、右侧30°,加强试验左侧(-)、右侧(-),拇趾背伸肌力左侧Ⅱ级、右侧Ⅳ级,“4”字试验左侧(-)、右侧(-)。

入院诊断:

腰椎间盘突出症。

诊疗经过:患者入院后,完善相关检查明确诊断后,给予腰部制动、等离子射频消融术,腰椎侧隐窝三氧注射术、L4-L5侧路椎间孔镜髓核摘除术、小针刀、坐骨神经粘连松解术及相关药物等一系列综合治疗,患者住院14天,症状基本消失,今日出院。

出院诊断:

腰椎间盘突出症。

出院情况:患者一般情况良好,腰部及左下肢疼痛感基本消失,无其它不适症状。

出院医嘱:

1、卧床休息1个月,全休3个月。

2、避免受凉腰部不适当的运动,如:弯腰、提重物等。

3、1个月后门诊复诊。

医师签名:xxx

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